曾替未成年變性開道的「2018 年荷蘭方案」 可能因荷蘭醫法倫理辯論與紀錄片出爐而面臨重新擬定

2023 年 12 月，荷蘭正在解決 2018 年公布的性別不安指引 (「荷蘭方案」，英譯為 Dutch protocol)、新流行病學數據以及其他國家對研究證據的系統性文獻回顧，這三者之間的脫鉤問題。

作為最先公布關於青少年變性醫藥指引的國家，荷蘭在該指引的初步版本中率先對性別不安的青少年採取醫療干預措施 (青春期阻斷劑、異性荷爾蒙、變性手術)，並規定了應接受醫療干預的青少年患者資格標準和相應的醫學治療路徑。該指引也被大量專業人士採用為未成年變性療程的最初方案。

對於世界跨性別健康專業協會 (WPATH) 的《跨性别和多元性别人群健康照護指南第八版》(SOC8) 和美國內分泌學會 (the Endocrine Society) 於 2017 年發布的臨床診療指引，荷蘭臨床醫師都做出了重大貢獻。許多專業人士認為前述的兩份指引是對性別不安青少年來說最佳的治療架構。

實證性別醫學學會 (The Society for Evidence Based Gender Medicine, SEGM) 記錄了荷蘭國內青少年性別醫學蓬勃發展的學術討論，並指出其歸因於近期的三個事件： 1. 一篇發布在荷蘭語醫學期刊的論文； 2. 一篇發布在荷蘭法學期刊上的論文：其認為 2018 年「荷蘭方案」不宜作為民事訴訟中的「照護標準」； 3. 由一家 (自由派) 荷蘭公共廣播公司所發表的上下集紀錄片，方法學專家在片中強調了「荷蘭方案」的缺點。

首先在荷蘭引起討論的契機是： 研究人員 Jilles Smids 和 Patrik Vankrunkelsven 合著的醫學論文，該篇論文是為了回應在《荷蘭醫學期刊》(荷：Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde，NTvG) 上發表的臨床課程研究成果──該研究以三名自認跨性別的青少年個案的治療過程為例，承認因性別問題而被轉介的青少年患者人數劇增，包含那些自青春期 (而非自兒童期) 開始感到性別不安的患者，以及經常伴有其他精神症狀的患者。

儘管該研究將這些都納入考量，當中的未成年案例最終都 (或即將) 接受「性別肯認」的醫療干預：有兩名青少年繼續服用青春期阻斷劑，一名青少年正等待使用一種初經阻斷藥物。Smids 和 Vankrunkelsven 在論文中批評，該研究的作者們是在青少年變性科學知識這方面描繪了不完整的未來展望，並迴避了有關青少年變性背後醫學倫理問題的國際辯論。而這些作者們的系統性文獻回顧 (包括英國國家健康與照顧卓越研究院 (NICE) 文獻回顧) 得出的結論是，這些干預手段 (青春期阻斷劑、跨性別荷爾蒙和變性手術) 在安全性和效果性的證據很弱。

他們補充說，如果作者們使用和他們引用的許多文獻中同一套 GRADE 評分系統來得出治療建議，就不太可能建議將異性荷爾蒙和青春期阻斷劑作為常規護理的一部分：尤其患者使用此兩類藥物會出現生育併發症和性功能障礙、骨密度降低以及可能阻礙大腦發育，而用藥後也仍不確定是否能改善心理健康和性別不安症狀。他們也批評該研究未能區分青春期和兒童期發作的性別不安患者在臨床上的表現，因為作者們的第一組研究對象顯然不是「荷蘭方案」的目標，而該組焦慮症的發展過程在本質上是未知。

此外，青春期發病族群的精神疾患共病率往往較高，這符合了「荷蘭方案」的目標患者排除標準。這一點至關重要，因為跨性別認同和改變身體的渴望可能是患者為面對潛在心理健康問題而生的一種適應不良調適機制。以該研究進行的各種前提而言，任何將這兩群患者混為一談的臨床醫生都是在進行一項新的、不受控制的醫學實驗。

他們也指出，青春期性別不安患者的真實後悔率尚不清楚，因為一些研究表明該類患者可能需要長達 8 到 10 年才會醞釀出後悔的念頭。

他們也對該研究提出最後兩個有關青春期阻斷劑的擔憂。首先，該研究的作者們的這個假設很可疑，即青春期阻斷劑提供了一個「暫停按鈕」，並且是診斷階段的一部分，而不是變性的第一步。因性別不安而服用青春期阻斷劑的荷蘭青少年中，只有 1.4% 至 6% 後來停止服用；絕大多數人都進行到服用異性荷爾蒙的下一步。事實上，用藥物干預青春期可能會阻礙自然發育過程。

他們對該研究的另一個擔憂是，作者們聲稱服用青春期阻斷劑不會對認知功能產生影響，但一項針對兒童性早熟個體的研究發現，患者在服用青春期阻斷劑 2 年後，智商下降了 7 分。

第二個引起討論的事件是在《荷蘭法學家期刊》(荷：Nederlands Juristenblad) 發表的一篇論文，由 Lodewijk Smeehuijzen、Jilles Smids 和 Coen Hoekstra 合著，認為荷蘭目前治療性別不安青少年的國家指引──2018 年荷蘭方案──不符合護理標準的法律定義。

他們指出，判例法先例已經規定，護理標準必須以證據為基礎，遵循可再現且設計合理的研究方法，並且具備一個有限的「倫理向度」。此處的「有限的倫理向度」，指的是護理標準的可信度來自於醫師的醫學專業。如果訂出護理標準的這些指引主要是調解超出醫學專業範圍的倫理學問題，那麼它們的可信度就會降低。

2018 年荷蘭方案並沒有遵循荷蘭的國家指引，即發展出實證護理標準，也沒有對現有證據進行系統性文獻回顧。此外，正如實證性別醫學學會 (SEGM) 在其分析中指出的那樣，監督 2018 年荷蘭方案制定的委員會未能迴避利益衝突：荷蘭患者倡議團體「跨性別視野」 (荷：Transvisie) 將平胸手術的最低年齡降至 16 歲並減少了患者接受性別肯認護理前的心理評估。

2018 年荷蘭方案並非以對現有研究的評估為基礎，與英國、芬蘭和瑞典的治療建議也不一致，而這些國家都完成了自己的系統性文獻回顧。正如文章所強調的，後來對 2018 年荷蘭方案所做的其他修改並非基於證據。其中包括：刪除兒童期性別不安作為獲得照護的關鍵患者資格標準；將使用異性荷爾蒙的最低年齡降至 15 歲，將平胸手術的最低年齡降至 16 歲；允許具有「非二元」性別認同的青少年進行醫療變性；對性別不安採用《國際疾病分類第 11 版》(ICD-11)「性別不一致」的診斷術語，不再將心理困擾作為接受性別問題醫療的先決條件。因此，2018 年荷蘭方案與最初的荷蘭方案的指導方針截然不同，後者對誰有資格獲得護理施加了嚴格的限制。

Smeehuijzen、Smids 和 Hoekstra 認為，關於 2018 年荷蘭方案的論點的核心是一個根本上的倫理問題，而不是醫學問題：對於性別不一致的孩子，正確的社會反應是什麼？鑑於支持肯認護理干預措施的研究非常薄弱，並且擔心青春期阻斷劑可能會使性別不安的症狀持續下去，是否最好通過不可逆的醫療程序進行早期干預；或是讓焦慮情緒在成長發育過程中自然解決，尚未經歷青春期的未成年人是否具有知情同意的能力。

這些關於最佳療法的爭論既涉及科學，也涉及倫理學和哲學人類學。作者們認為，基於這些原因，《荷蘭健康法手冊》(英：Dutch Handbook of Health Law) 並沒有授予醫療指引特殊權力來解決不屬於醫學專業範圍的倫理困境。

第三個引起討論的事件是：最近公開的上下集荷蘭語紀錄片《跨性別方案》(英：Transgender Protocol，荷：Het Transgenderprotocol)，該片因批評性別肯認護理而引起了跨運團體的憤怒。上集介紹了最初的荷蘭方案的科學起源；下集主要關注青春期阻斷劑對大腦發育的衝擊。

上集對荷蘭基礎研究的安全性和效果性提出質疑，並採訪了 5 位批評現有證據的荷蘭專家 (4 位研究方法學家和一位兒童心理學教授)。這一部分也強調了圍繞變性醫療程序的敵意學術氛圍，這扼殺了科學辯論。它也記錄了其他歐洲國家專家的評論以及那些脫跨者的故事。下集強調了青春期阻斷劑的爭議及藥物對大腦發育的衝擊尚未出現科學定論。

根據該片，荷蘭研究人員早在 2006 年就承認青春期以及相關的荷爾蒙變化在大腦發育中所扮演的角色。儘管做出了這樣的結論，這批研究人員從未參與過強度高的追蹤研究，以更好地了解停止這些發育過程對認知功能的影響，部分原因是害怕意外的發現會導致青春期阻斷劑等醫療干預措施被強制結束。

雖然這部紀錄片遠遠不能保證荷蘭官員會對 2018 年方案進行修改，但已將這場爭議推入了荷蘭公眾的意識中。荷蘭醫療和法律機構同時呼籲改革現有做法，使其與其他歐洲國家的做法更加一致，這也是朝著正確方向邁出的一步。